Tratamiento de las Disfunciones Sexuales

Desensibilización Sistemática (Tratamiento de las Disfunciones Sexuales)

La Desensibilización Sistemática (D.S.) es la técnica de corte conductual posiblemente más utilizada en las últimas décadas para el tratamiento de algunas fobias y otros problemas de ansiedad. Diseñada por Joseph Wolpe en la década de los cincuenta, ha mostrado su utilidad, perfeccionándose y ampliando su aplicación a diferentes tipos de patologías.

Tanto en su modalidad "en vivo" como "imaginaria", la D.S. se utiliza sobre todo en aquellos trastornos donde la ansiedad actúa como uno de los principales factores, intentándose con esta técnica el romper la asociación entre alguna situación específica y la respuesta de ansiedad, de modo que el paciente reaprenda una nueva asociación entre la misma situación y una respuesta antagónica a la ansiedad; generalmente esa respuesta es la relajación. Cuando el paciente logra desensibilizarse, reaccionará ahora con tranquilidad a las situaciones que le causaban ansiedad. De esta manera remitirían los síntomas de ansiedad y sencillamente el trastorno "se cura".

Aspectos básicos.

Respuestas incompatibles. Si aparece una, no puede aparecer la otra. Por ejemplo, tensión y relajación.

Jerarquía de estímulos. Si una situación, objeto o persona produce una reacción de ansiedad, las variaciones de esa situación también provocarán un grado de ansiedad. O sea, una configuración estimular puede organizarse de distintos modos en función de su capacidad para producir ansiedad.

Contracondicionamiento. Si queremos asociar a una situación que provoca ansiedad una respuesta alternativa incompatible, será más fácil hacerlo comenzando con variaciones de esa situación que apenas provoquen ansiedad.

Generalización. Cuando se asocia una respuesta a una determinada situación, también se generaliza a situaciones similares, más cuanto más similares.

Modelos teóricos explicativos.

Inhibición recíproca y contracondicionamiento. Corresponde con la propuesta inicial de Wolpe. Al asociarse al estímulo ansiógeno una respuesta incompatible, se facilitaba el condicionamiento de una respuesta contraria a la ansiedad, no obstante, a veces se logran resultados sin una respuesta incompatible, o muy poco intensa, y se dan situaciones en que la graduación apenas ha existido.

Modelo de Van Egeren. Según este autor, se pueden dar cuatro procesos que pueden situarse con respecto a dos ejes: largo plazo – corto plazo, inhibición antagónica – no inhibición antagónica. Los cuatro procesos son: contracondicionamiento, inhibición recíproca, habituación y extinción.

Aspectos de condicionamiento operante y modelado. El reforzar de manera operante al cliente por ir realizando las respuestas motoras que antes evitaba, a las que está siendo desensibilizado, parece colaborar e incluso acelerar la eficacia de la DS. El refuerzo operante por permanecer en contacto con el estímulo ansiógeno facilita el aumento de dicho contacto y la reducción de conductas de evitación, además de producir la “prueba de realidad”. Un aspecto más es el de modelado y reforzamiento social, que puede estar colaborando, especialmente en la DS en vivo.

Aspectos cognitivos. Los aspectos cognitivos señalados han sido varios: la reestructuración de cogniciones (Beck), los cambios en los niveles de autoeficacia (Bandura), el valor de la DS como estrategia de afrontamiento (Golfried y G.) y los efectos placebo. Emmelkamp propone un modelo cognitivo de expectación: es la autoobservación de la propia mejoría, no la exposición per se, la que determina la eficacia de la DS. La presentación imaginaria del estímulo puede iniciar un proceso de habituación que disminuya la ansiedad ante estímulos reales. A su vez, a autoobservación del cambio en vivo facilita la reestructuración cognitiva.

Condiciones de aplicación de la desensibilización sistemática.

Es un tratamiento adecuado para la eliminación de miedos y ansiedades en los casos en que se den estímulos condicionados de ansiedad, siempre que se den las siguientes condiciones:

-El miedo y la ansiedad del sujeto no están justificados por creencias sobrevaloradas fuertemente asentadas. (Modificación de creencias antes de aplicar la DS).

-El miedo y la ansiedad del sujeto es irracional, ya que posee las habilidades necesarias para afrontar la situación. (Entrenamiento para modificar creencias).

-El cliente presenta un número de fobias reducido, inferior a cuatro, y no presenta ansiedad generalizada alta.

Procedimiento básico de la desensibilización sistemática.

Presentación de la técnica al cliente. Es necesaria la explicación de la técnica al cliente, para motivarlo y hacerle comprender la estrategia básica y los principios de la eficacia técnica.

Entrenamiento de la respuesta incompatible con la ansiedad. La relajación progresiva es la respuesta incompatible que más se ha utilizado. Es una respuesta fácil de generar a voluntad y puede utilizarse prácticamente en todo tipo de ambientes. No es determinante que el cliente alcance una relajación muy profunda para llevar a cabo la desensibilización (entrenamiento autógeno, meditación trascendental, yoga, biofeedback, control de la respiración). Se pueden emplear como inhibidores de la ansiedad otras respuestas que ya estén instauradas en el repertorio del cliente, como:

-Respuestas asertivas (para miedo a hablar en público, o sociales).

-Respuestas de activación sexual (en problemas de inhibición de la excitación sex).

-Tranquilizantes.

-Hipnosis.

La construcción de la jerarquía de ansiedad. Es una lista de estímulos que suscitan ansiedad, relacionada con el problema y ordenada según el nivel de ansiedad que provocan. Han de ser realistas, concretos y graduables, deben ser estímulos relevantes para el problema en cuestión, deben ser aportados y evaluados por el cliente con ayuda del terapeuta.

La desensibilización propiamente dicha. Una vez la persona ha sido entrenada en relajación y se ha construido la jerarquía, se procederá a presentar los ítems en imaginación mientras se aplica la relajación. Después se procederá a presentar los ítems y anotar los niveles de ansiedad, mediante un sistema de fichas. Deberá asegurarse mediante pruebas de la efectividad relativa de cada ítem. Cuanto mayor sea el tiempo de exposición, mayor será la desensibilización conseguida. Las ganancias conseguidas en un ítem previo de la jerarquía se generalizan a los ítems superiores. Si la ansiedad baja para un ítem, bajará relativamente para los superiores. La sesión empezará con un ítem desensibizado a nivel 0. La siguiente sesión comenzará por el ítem desensibilizado con éxito.

Variaciones de la desensibilización sistemática.

Desensibilización en vivo. Exponer gradualmente al sujeto a los estímulos ansiógenos en la vida real. El terapeuta suele acompañar al cliente, pero es conveniente utilizar varios coterapeutas para evitar que aquel se convierta en un estímulo condicionado inhibidor de ansiedad. Conviene dar tareas entre sesiones. En general, el más eficaz que la aplicada en imaginación, ya que ofrece mayores posibilidades de generalización. No obstante, a veces la en vivo es costosa de aplicar (miedo a los aviones, etc.). Con frecuencia se aplica combinada con la desensibilización en imaginación.

Desensibilización emotiva. Desarrollado por Lazarus y Abramovitz para aplicarlo en niños, que suelen presentar dificultades para el entrenamiento en relajación y para la evocación y control de imágenes mentales. Utiliza la imaginación de escenas que provocan sentimientos positivos que inhiben la ansiedad. El procedimiento se puede aplicar en vivo y es fácil de aplicar aprovechando la capacidad imaginativa de los niños. Ha demostrado su eficacia con niños fóbicos y para reducir el miedo a procedimientos médicos dolorosos.

Desensibilización por contacto. Diseñado por Ritter, principalmente para niños. Combina la DS y el modelado. Se construye una jerarquía. El terapeuta ha de servir de modelo, exponiéndose a los estímulos ansiógenos, el sujeto lo hará a continuación. Debe estimularle con frases motivantes, ayudarle y guiarle. El terapeuta se retira gradualmente hasta que el sujeto puede exponerse al estímulo sin su presencia.

Desensibilización por medio de movimiento ocular. Diseñado por Shapiro para casos de estrés postraumático. Consiste en provocar secuencias de movimientos sacádicos de gran amplitud mientras se visualizan las escenas atemorizantes.

Desensibilización enriquecida. Introducir estímulos que ayuden al sujeto a imaginar las escenas de forma más vívida, como ruidos, olores, sensaciones táctiles. Se puede utilizar como medio para ayudar al sujeto a aumentar su capacidad de imaginación.

Desensibilización automatizada. Se utilizan cintas cassettes, o de vídeo. Resultados positivos y económicos. La desensibilización autodirigida es una variante en la que, tras un contacto inicial con el terpeuta, el cliente utiliza material instruccional, dirigiendo el tratamiento a su propio ritmo.

Desensibilización automática en grupo. Igual que en la desensibilización individual, pero adaptándola a un grupo. Grupos como máximo de cuatro a ocho personas, con el mismo tipo de miedo. El terpeuta dispone de un listado de situaciones relevantes, que los sujetos puntúan en ansiedad, a partir de las cuales se seleccionan o modifican los ítems. Los sujetos van generando los ítems puntuándolos en ansiedad. Se forma una lista de ítems sobre cuyo orden jerárquico estén todos de acuerdo. La progresión habrá de adaptarse a la del más lento del grupo.

Trastorno por aversión al sexo (Se caracteriza por que la persona, tanto hombre como mujer, evitan el contacto sexual)

Generalmente la ansiedad vivida ante los estímulos sexuales es uno de los elementos más aversivos que los pacientes tratan de controlar evitando las relaciones sexuales. El uso de la D.S. es ideal para este trastorno, en un comienzo, se utiliza en su forma "imaginaria", diseñando una jerarquía, es decir, una lista de situaciones temáticamente relacionadas, ordenadas de acuerdo con su capacidad de provocar ansiedad. En estado de relajación, el paciente imagina cada uno de los ítems para crear una nueva asociación entre esas situaciones y la respuesta de relajación. Cuando el paciente tenga menos ansiedad, en una fase posterior, se podrá utilizar la modalidad de D.S. "en vivo", esto es, en forma de ejercicios graduales para realizar con la pareja. La disminución de la ansiedad conduce a un aumento de la frecuencia y disfrute de las relaciones sexuales.

Trastorno orgásmico femenino (Se caracteriza por la ausencia de orgasmo en la mujer, luego de una situación de excitación)

En este trastorno, la ansiedad también juega un rol fundamental resultado de la alta expectativa de tener un orgasmo en cada relación sexual. Esa misma ansiedad justamente inhibe la posibilidad de alcanzarlo. En estos casos, se le enseña a la paciente a erotizarse con imaginería en estado de relajación a fin de romper el vínculo entre imágenes sexuales y ansiedad. Una vez logrado este objetivo, se indican ejercicios graduales para practicar en su casa. Un ejemplo consiste en que estando relajada, la paciente pueda masturbarse y registrar el tiempo que tarda en llegar al orgasmo. A medida que ella controla su ansiedad y se da la libertad de gozar plenamente de la situación sexual, el orgasmo resulta altamente probable.

Eyaculación precoz en el varón (Consiste en la eyaculación ante una estimulación mínima)

Desde un punto de vista funcional, podría afirmar que el paciente experimenta una alta ansiedad que lo sensibiliza a los estímulos sexuales, generando falta de control y aceleración de la función eyaculatoria. La D.S. imaginaria apuntará a vincular imágenes sexuales de alto contenido excitatorio con la relajación. Por otra parte, la D.S. "en vivo" se orienta a mejorar el autocontrol eyaculatorio mediante ejercicios de aproximaciones graduales. El varón aprende a identificar y detener la excitación sexual. Por supuesto, el trabajo en pareja aumenta mucho las posibilidades de la técnica.

Dispareunia (Se la define como presencia de dolor genital en la relación sexual en mujeres y hombres)

Se trata de un trastorno íntimamente relacionado con la tensión de los músculos pélvicos resultado de ansiedad elevada durante las relaciones sexuales. Nuevamente, la D.S. estará destinada al aprendizaje de una respuesta antagónica a la ansiedad que se presentará junto con las situaciones que generan dolor. En forma imaginaria, se diseña una jerarquía con los pasos para llegar a la penetración que se irán aplicando mientras el paciente esta relajado. En vivo, se intentará que frente a las escenas anteriores, el paciente realice ejercicios de relajación localizada en la zona pelviana con el objetivo de evitar contracciones musculares durante el coito. De esta manera, tanto hombres como mujeres logran relaciones sexuales sin dolor y con mejores respuestas de placer.

Bibliografía

Dabah, José; Rivadeneira, Carmela; Minici, Ariel (2005); Desensibilización Sistemática Aplicada a Disfunciones Sexuales; Revista de Terapia Cognitivo Conductual; Buenos Aires, Argentina.