Modulo IV. Disfunción Sexual (Trastornos Psicosexuales)

Disfunción Sexual

Se llama disfunción sexual a la dificultad durante cualquier etapa del acto sexual (deseo, excitación, orgasmo y resolución) que evita al individuo o pareja el disfrute de la actividad sexual. Estas pueden manifestarse al comienzo la vida sexual de la persona o pueden desarrollarse más adelante, incluso algunas pueden desarrollarse paulatinamente con el tiempo, y otras pueden aparecer súbitamente como incapacidad total o parcial para participar de una o más etapas del acto sexual. Las causas de las disfunciones sexuales pueden ser físicas, psicológicas o ambas; y pueden clasificarse en trastornos del deseo sexual, trastornos de la excitación sexual, trastorno del orgasmo y trastornos de dolor sexual, e incluso, puede llegar a referirse a una condición médica.

Síntomas de Disfunción Sexual:

Hombres o mujeres

Falta de interés o deseo sexual (pérdida de libido).

Incapacidad para sentir excitación.

Relación sexual con dolor (poco común en hombres).

Hombres

Incapacidad para lograr la erección.

Incapacidad para mantener una erección adecuada y desarrollar el coito satisfactoriamente.

Eyaculación tardía o ausente a pesar de una estimulación adecuada.

Eyaculación precoz.

Mujeres

Incapacidad para relajar los músculos de la vagina lo suficiente como para permitir una penetración no dolorosa o incómoda (vaginismo).

Lubricación vaginal inadecuada antes y durante la relación sexual.

Anorgasmia.

Dolor urente en la vulva o la vagina al contacto con esas zonas.

Entre los factores emocionales que afectan la función sexual se incluyen, tanto los problemas interpersonales, como los problemas psicológicos propios del individuo (como la depresión). Por otro lado, los factores físicos se pueden relacionar al consumo de drogas (alcohol, nicotina, narcóticos, estimulantes, algunos antihipertensivos, antihistamínicos y algunos medicamentos psicoterapéuticos) y los procesos patológicos (lesión de columna vertebral, hiperplasia prostática, tumores, insuficiencia vascular, neuropatía diabética, insuficiencia de órganos críticos como el corazón y/o los pulmones y trastornos endocrinos como las alteraciones tiroideas u hormonales).

Respuesta de ansiedad

La causa fundamental del trastorno de la respuesta sexual es la presencia de ansiedad, misma que se relaciona con el ejercicio de la función sexual (Bianco, 1978), la cual establece una competencia entre ambas respuestas por el antagonismo entre las modificaciones fisiológicas que se producen en cada una, tanto a nivel vascular (vasocongestión y vasoespamo), como a nivel muscular (miotonía "in crescendo" e hipertonia) (Masters y Johnson, 1976).

Tal proceso lo han tratado de explicar Redmon, et al. (1983), en su reporte de los casos de pacientes que han manifestado situaciones de ansiedad intensa por diversas razones, lo cual ha coincidido con la presencia de eyaculación espontánea. Los autores de dicho reporte, manifiestan que el proceso se produce por un mecanismo noradrenérgico a nivel del Sistema Nervioso Central y recalcan que la mayoría de las publicaciones por ellos revisadas, se orientan hacia un punto de vista fisiológico, por lo que son más consistentes con la interacción entre ansiedad y actividad sexual.

Una de las situaciones que produce mayor respuesta de ansiedad es la preocupación ante el desempeño de la función sexual siguiendo un patrón previo. Dicha presión puede llevar al paciente a una respuesta de ansiedad intensa o una situación de pánico (Verliulst y Heiman, 1985).

Adaptación Matrimonial

La causa más común de la falla de la erección (pareja), es la pérdida del interés sexual asociado con la pérdida del deseo por el objeto amado a nivel cortical. Según Haslam (1982), este tipo de problema de pareja es la queja primaria en cuanto a disfunciones sexuales se refiere. Según Labby (1985), en la aparición de los trastornos sexuales hay la influencia de factores sociales y psicosociales, como es la desaprobación de los jóvenes hacia las conductas sexuales de los padres o abuelos, por lo que algunas personas de edad consideran que no es "propio" de ellos tener deseo o actividad sexual; así mismo, el retiro o la pérdida de la pareja por accidente, enfermedad o muerte.

Kilman (1984), realizó un estudio en 48 parejas casadas, donde todas las mujeres tenían disfunción orgásmica secundaria, sin síntomas de dispareunia ni vaginismo y ninguno de los hombres tenía eyaculación precoz ni disfunción eréctil. Dicho autor encontró que hubo mayor insatisfacción a nivel de la frecuencia de la actividad sexual; las mujeres presentaron disminución de la obtención de placer en la actividad sexual y los hombres tenían un nivel de placer más elevado que los controles; así mismo, los hombres eran menos sensibles en la percepción de las preferencias de su pareja en contraste con los dos grupos de mujeres, en los cuales tanto las disfuncionales como las sexualmente sanas no diferían en cuanto a la mayor percepción de las preferencias sexuales de sus parejas.

Kilman (1984), encontró además que hubo menor aceptación por parte de los hombres, de la respuesta sexual de su pareja, mientras que las mujeres tenían mayor aceptación de su pareja, en ambos grupos. En general, las parejas presentaron disarmonía e insatisfacción en la interacción sexual, por lo que las mujeres experimentaban poco placer; por su parte, los hombres, deseaban que sus parejas obtuvieran mayor placer pero eran incapaces de percibir sus limitaciones y se dedicaban a su propio placer sexual.

En definitiva, las mujeres tenían disfunción orgásmica y los hombres estaban libres de disfunciones sexuales. Por lo tanto, la baja autoaceptación de tal incongruencia reportada por los hombres refleja expectativas no realistas de su propia respuesta sexual, ya que la autoaceptación de su propio placer fue mayor que en el grupo de parejas normales; sin embargo, ellos llegaron a creer que tal conducta podía aumentar el placer de su pareja.

Según Redmon et al., (1983) el ataque de pánico es quizás el elemento que mantiene el problema sexual cuando la persona se dice a sí misma "no soy capaz de complacer al otro". Un segundo factor que se presenta es cuando el poder y la intimidad son parte de la interacción sexual y en la cual se presentan conflictos territoriales en la pareja. Un tercer factor, es la existencia de historia de traumas o abusos sexuales, generalmente la mayoría de las víctimas son las mujeres, las cuales pueden presentar dispareunia, vaginismo o aversión al sexo, con dificultad para combinar el sexo y el amor.

En algunos casos resultan cuadros clínicos confusos como los descritos por Verhulst y Heiman (1985), en el caso de una mujer exprostituta, la cual está felizmente casada pero presenta aversión a la actividad sexual. Algunas pacientes no recuerdan qué pasó, pero tienen la vaga sensación de que "algo malo" ha pasado; así mismo, el caso de la violación marital, la cual es más común de lo que se piensa.

Creencias Religiosas

Algunos autores como Liech-Mak en 1981, escriben sobre la influencia de las creencias religiosas como causantes de trastornos sexuales, tal es el caso de los hombre chinos con incompetencia eyaculatoria debido al necesario y obligante hábito de no realizar la eyaculación intravaginal, por una mala interpretación de la doctrina sexual Taoista y la creencia de que la pérdida de semen puede alterar su salud posteriormente, por lo que consideran deseable conservarlo.

Por otra parte, Bhugra y Cordle (1986), describen la existencia de disfunciones sexuales en 32 pacientes asiáticos (23 hombres y 9 mujeres), casados, que acudieron al Laicester General Hospital (Reino Unido), entre 1977 y 1983. Se pudo observar que la duración de los síntomas osciló entre 6 meses y25 años en los hombres y de uno a cinco años en las mujeres; el mayor porcentaje (14%) correspondió a la eyaculación prematura y a disfunción eréctil secundaria en los hombres y dispareunia (6%) y pérdida del interés sexual (7%) en las mujeres.

Los datos publicados por Bhugra y Cordle en 1986, contrastan con datos de pacientes blancos encontrados por otros autores, lo cual podría explicarse por la mayor pasividad, menor demanda y diferentes expectativas de las mujeres asiáticas, en general.

Factores de Personalidad

Autores como Miller, McLoughlin y Murphy en 1982, realizaron una investigación en un grupo de 138 jóvenes estudiantes de secundaria (69 varones y 69 hembras, de los cuales 50 de cada grupo eran solteros), con la intención de correlacionar los trastornos de personalidad con las disfunciones sexuales, para lo cual utilizó cuestionarios específicos a la exploración de cada situación de estudio.

Dichos autores encontraron que los individuos con una constelación específica de personalidad, tienen un alto riesgo de tener disfunciones sexuales y que existe, evidentemente, una relación entre los factores de personalidad y las disfunciones sexuales.

En un trabajo realizado por Pérez  (1987) se observó predominio de personalidad histérica en mujeres con vaginismo; sin embargo, el estudio de personalidad en los hombres no orientó hacia un tipo específico de Personalidad de Eysenck (introversión - extraversión), así como tampoco en el grupo de mujeres con disfunción orgásmica.

Enfermedades Psiquiátricas

Entre las enfermedades psiquiátricas, Haslam (1982) describe la Enfermedad Depresiva, asociada con la disminución de la actividad sexual, con falla para obtener el orgasmo en la mujer o disfunción parcial de la erección en el hombre. Así mismo, refiere que la Depresión Endógena está presente en el 2% de la población y se presenta particularmente en la edad media de la vida.

Existen además otras causas de síntomas depresivos, por ejemplo los cambios hormonales en el hombre después de los 55 a 60 años, los cuales influyen en la disminución de la testosterona y se manifiesta en el climaterio con depresión, irritabilidad y ansiedad (Labby, 1985). También aquellos asociados con neurosis o estados reactivos y con otras enfermedades físicas como anemia, mixedema, insuficiencia renal o hepática, disbalance electrolítico, etc.

La depresión se puede presentar además, en la terapia con algunas drogas como los antihipertensivos o las fenotizainas, las cuales pueden interferir la función sexual por el sistema de las Monoaminas, especialmente la Dopamina, provocando hiperprolactinemia.

Por otra parte, los pacientes con esquizofrenia pueden presentar trastornos de la función sexual, no sólo por la pérdida de la asociación debido al proceso de la misma enfermedad, sino por la medicación requerida, fundamentalmente con fenotiazinas.

Algunos pacientes con neurosis o trastornos de personalidad también presentan, entre otros, impotencia durante un encuentro sexual considerado como normal, ya que son hombres con necesidades sexuales diferentes, por ejemplo, dificultad para mantener una relación heterosexual estable con otros adultos a nivel psíquico o que requieren condiciones sexuales especiales (Haslam, 1982).

Así mismo, se ha observado relación entre el trastorno de la respuesta sexual y la presencia de alteraciones psíquicas, tales como las descritas por Derogatis et al. en 1981, cuando se refieren a la presencia de depresión, ansiedad fóbica y somatización en hombres con eyaculación precoz. Así mismo, dichos autores describen la existencia de "distres psicológico" en mujeres con dispareunia y vaginismo, además de depresión y sensibilidad interpersonal manifestada por ansiedad, en mujeres con disfunción orgásmica.

Trastornos de la Ingesta

Se han descrito casos de pacientes con trastornos de la ingesta alimentaria, como son la Anorexia Nerviosa y la Bulimia, en los cuales se han observado problemas con respecto a la sexualidad y la conducta sexual, sobre todo en hombres, tal como lo describen Herzog et al. (1984). Dichos autores reportan limitaciones de la actividad sexual mayor en los hombres que en las mujeres contemporáneas, incluidas en su investigación.

Asimismo, reportan alta frecuencia de homosexualidad masculina (26%) comparada con el grupo de las mujeres (4%). Entre otras dificultades sexuales encontradas por estos autores, están el aislamiento y la inactividad sexual. En las mujeres con Anorexia Nerviosa predomina en cambio, la amenorrea secundaria, más que los trastornos de la respuesta sexual propiamente dichos.

Causas Orgánicas

Entre las enfermedades físicas descritas por Haslam (1982), aparecen como causa local genital el hidrocele, varicocele, inflamación, prostatitis, dolor postvasectomía, enfermedades venéreas, enfermedad de Peironie, el priapismo, etc. Este último se presenta con más frecuencia por el uso de sustancias vasoactivas empleadas para el diagnóstico y tratamiento de la disfunción eréctil, tal como se describe con el clorhidrato de papaverina, las fentolaminas y prostaglandinas E (Kursh y col. 1988, citados por Lomas y Jarow, 1992), las cuales producen diversos efectos colaterales, tales como erección dolorosa en el 30% de los casos con el uso de prostaglandina E

(Levine y col. 1989; Jünemann y Alken, 1989, citados por Gerstenberg y col. 1992), dolor en el sitio de la inyección, hepatitis tóxicas o fibrosis de los cuerpos cavernosos (Kursh y col. 1988 y Benard y col. 1990, citados por Lomas y Jarow, 1992).

Sin embargo, esta fibrosis y el priapismo como complicación más importante, han ido disminuyendo con el uso de otras substancias o combinaciones de ellas, aunque persisten los factores de riesgo individuales, sobre todo con el priapismo inducido farmacológicamente.

Entre las causas físicas generales de disfunción sexual se describe la diabetes, la artritis, alteraciones hormonales y endocrinas. Así mismo, han sido descritas causas iatrogénicas como las producidas por uso de drogas antihipertensivas como los bloqueadores del tipo del propanolol y del tipo de las tiazidas usadas como diuréticos en el manejo de la hipertensión arterial; también con el uso de las fenotiazinas, con inhibidores de las monoaminoxidasas (IMAO) o con antidepresivos tricíclicos (Haslam, 1982).

Entre estos últimos se describe el clorhidrato de fluoxetina, el cual produce disminución del deseo sexual y anorgasmia en la mujer ya que actúa como un potente bloqueador de la recaptación de la serotonina (Herman y col. 1990; Zajeeka y col. 1991; citados por Segraves, 1991). Asimismo, el clorhidrato de clorimipramina el cual es también inhibidor de la recaptación de la serotonina y es usado en el tratamiento de la depresión y del trastorno obsesivo-compulsivo, se ha

reportado como de incidencia extremadamente alta en la producción de anorgasmia como efecto colateral (Montiero y col. 1985, citados por Segraves, 1991).

Sin embargo, se ha demostrado que algunas drogas como el clorhidrato de ciproheptadina, el cual tiene efectos anticolinérgicos y antiserotonérgicos, contrarrestan la anorgasmia inducida por la fluoxetina (McCormick y col. 1991, y Segraves y col. 1989; citados por Segraves, 1991). Por otra parte, los estudios realizados con drogas vasoactivas, sonografía dinámica doble, farmacocavernosografía, monitoreo de la tumesencia y rigidez peneana nocturna, en

174 pacientes con disfunción eréctil, han demostrado que la misma es a menudo, de causa orgánica (Karacand y More, 1982; Wespes y Schulman, 1987; citados por Knispel y Huland, 1992). Así mismo, un estudio realizado por Knispel y Huland (1992), en Alemania, en un grupo de 203 pacientes con disfunción eréctil, mostró que en 32.8% de ellos la causa de la falla eréctil era de origen vascular arterial y en 15.5% se debió a causas vasculares venosas. Así mismo, 13,8% se atribuye a factores neurogénicos y 34,5% a causas psicogénicas.

Deben tomarse en cuenta los factores de riesgo neurovasculares presentes, generalmente, en los antecedentes de estos pacientes con disfunción eréctil, entre ellos fumar más de 10 cigarrillos por día (37,4%), hipertensión arterial (22.7%), diabetes mellitus (10.8), hiperlipidemias (9,4%), alcohol (8.4%) y con historias de cirugía pélvica, traumatismos o antecedentes de enfermedad neurológica, 15.3% (Knispel y Huland, 1992).

La impotencia eréctil es atribuida generalmente a tres causas, entre otras, la enfermedad vascular, diagnosticada por Doppler para medir la presión de flujo sanguíneo peneal, cavernosografía farmacodinámica, arteriografía pudenda y prueba de tumescencia peneana nocturna; en segundo lugar, a trastornos neurológicos autonómicos y en tercer lugar a factores psicológicos, los cuales se reconocen por algunas pruebas utilizadas en los últimos años, tales como los potenciales evocados somatosensoriales pudendos y la inducción eléctrica del reflejo bulbo cavernoso, estimulación pudenda y respuesta simpática de la piel (Gingell, 1992).

En una revisión sobre impotencia específicamente y sus diferentes causas, hechas por Gingell (1992), se refiere al complejo mecanismo venooclusivo del pene humano. En el caso de la impotencia, el defecto se presenta a nivel de la túnica albugínea, en el tejido eréctil del cuerpo cavernoso mismo, el cual puede resolverse con la ayuda de la autoinyección de sustancias vasoactivas como la papaverina combinada con phentolamina y prostaglandina E1, tomando siempre en cuenta los efectos colaterales.

Entre las disfunciones sexuales de causas orgánicas, se puede observar además, eyaculación retrógrada posterior a la prostatectomía o impotencia sexual posterior a la colostomía (Haslam, 1982).

Bibliografía

López, Juan José; Aliño, Ibor; Valdés Miyar, Manuel (2002); “DSM IV – TR, Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales”; Ed. Elsevier Masson; México D.F.

Pérez Feo, Mirna (s/f); Sexualidad Humana y Causas de Disfunciones Sexuales; Med-LA, Revista de la Facultad de Medicina, Universidad de los Andes; Venezuela.