Trastornos de la Identidad Sexual

F64.x Trastorno de la identidad sexual [302.xx]

Existen dos componentes en el trastorno de la identidad sexual que deben estar presentes a la hora de efectuar el diagnóstico. Debe haber pruebas de que el individuo se identifica, de un modo intenso y persistente, con el otro sexo, lo cual constituye el deseo de ser, o la insistencia en que uno es, del otro sexo (Criterio A). Esta identificación con el otro sexo no es únicamente el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales. Deben existir también pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un sentido de inadecuación en el papel de su sexo (Criterio B). El diagnóstico no debe establecerse si el individuo padece una enfermedad física intersexual (p. ej., síndrome de insensibilidad a los andrógenos o hiperplasia suprarrenal congénita) (Criterio C). Para efectuar el diagnóstico deben existir pruebas de malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio D).

En los niños, el hecho de identificarse con el otro sexo se manifiesta por una marcada preocupación por las actividades femeninas tradicionales; pueden preferir vestirse con ropa de niña o mujer o pueden confeccionarla ellos mismos a partir de material disponible, cuando no poseen ropa femenina. A menudo se usan toallas, delantales, pañuelos de cuello para representar faldas o pelos largos. Existe una atracción fuerte hacia los juegos y los pasatiempos típicos de las niñas. Les gusta especialmente jugar a mamá y papá, dibujar chicas y princesas bonitas, y mirar la televisión o los vídeos de sus ídolos femeninos favoritos. A menudo, sus juguetes son las muñecas (como Barbie), y las niñas constituyen sus compañeros. Cuando juegan a papá y mamá, estos niños realizan el papel femenino, generalmente «el papel de madre» y muestran fantasías que tienen que ver con mujeres. Evitan los juegos violentos, los deportes competitivos y muestran escaso interés por los coches, camiones u otros juguetes no violentos, pero típicos de los niños. Pueden asimismo expresar el deseo de ser una niña y asegurar que crecerán para ser una mujer. A la hora de orinar se sientan en la taza y hacen como si no tuvieran pene, escondiéndoselo entre las piernas. Más rara vez los niños con trastorno de la identidad sexual pueden afirmar que encuentran su pene o testículos horribles, que quieren operárselos o que tienen o desearían tener vagina.

Las niñas con trastornos de la identidad sexual muestran reacciones negativas intensas hacia los intentos por parte de los padres de ponerles ropa femenina o cualquier otra prenda de mujer. Algunas llegan a negarse a ir a la escuela o a reuniones sociales donde sea necesario llevar este tipo de prendas. Prefieren la ropa de niño y el pelo corto; a menudo la gente desconocida les confunde con niños, y piden que se les llame por un nombre de niño. Sus héroes de fantasía son muy a menudo personajes masculinos fuertes, como Batman o Superman. Estas niñas prefieren tener a niños como compañeros, con los que practican deporte, juegos violentos y juegos propios para niños. Muestran poco interés por las muñecas o por cualquier tipo de vestido femenino o actividad relacionada con el papel de la mujer. Las niñas que padecen este trastorno rehúsan en ocasiones orinar sentadas en la taza del water. Pueden explicar que poseen o que se dejarán crecer un pene y rechazan los pechos o la menstruación. Pueden también asegurar que crecerán para ser un varón. Estas niñas revelan una identificación con el otro sexo muy pronunciado en los juegos, los sueños y las fantasías.

Los adultos con trastorno de la identidad sexual muestran el deseo de vivir como miembros del otro sexo. Esto se manifiesta por un intenso deseo de adoptar el papel social del otro sexo o de adquirir su aspecto físico, ya sea mediante tratamiento hormonal o quirúrgico. Los individuos con este trastorno se sienten incómodos si se les considera como miembros de su propio sexo o si su función en la sociedad no es la correspondiente al otro sexo. La adopción del comportamiento, la ropa y los movimientos del otro sexo se efectúa en diferentes grados. En privado, estos individuos pueden pasar mucho tiempo vestidos como el otro sexo y esforzándose para conseguir la apariencia adecuada. Muchos intentan pasar en público por personas del sexo opuesto. Vistiendo como el otro sexo y con tratamiento hormonal (y para los varones, electrólisis), muchos individuos con este trastorno pasan inadvertidamente como personas del otro sexo. La actividad sexual de estos individuos con personas del mismo sexo se encuentra generalmente restringida, porque no desean que sus parejas vean o toquen sus genitales. En algunos varones con este trastorno en etapas más avanzadas de la vida (a menudo después del matrimonio) la actividad sexual con una mujer se acompaña de la fantasía de ser amantes lesbianas o de que la pareja es un varón y él, una mujer.

En los adolescentes las características clínicas pueden parecerse tanto a las de los niños como a las de los adultos (según el nivel de desarrollo del individuo); así pues, los criterios tendrían que aplicarse de acuerdo con el nivel de desarrollo. En un adolescente joven puede ser más difícil establecer un diagnóstico exacto debido a la cautela del individuo. Las dificultades pueden ser mayores si el adolescente se encuentra indeciso en cuanto a su identificación con el otro sexo o si la familia no lo aprueba. El adolescente puede ser enviado a un centro médico porque los padres o los profesores están preocupados por el aislamiento social, el rechazo y las burlas de sus amigos. En estas circunstancias, el diagnóstico debe reservarse para los adolescentes que parecen identificarse con el otro sexo por la manera de vestir y por su comportamiento (p. ej., depilarse las piernas en los varones).

El esclarecimiento del diagnóstico en niños y adolescentes puede necesitar un seguimiento durante un largo período de tiempo. El malestar y la discapacidad de los individuos con trastorno de la identidad sexual se manifiesta de diferente manera a lo largo de la vida. En los niños el malestar se manifiesta por un descontento patente hacia su sexo. La preocupación por transvestirse interfiere a menudo con las actividades cotidianas del individuo. En los niños más mayores el fracaso en contraer amistades y habilidades propias de individuos del mismo sexo a menudo, conduce a aislamiento y a malestar; algunos niños se niegan a ir a la escuela debido a la obligación de vestir con la ropa de su sexo y a las burlas de los compañeros. En los adolescentes y en los adultos la preocupación por transvestirse interfiere muy frecuentemente con las actividades habituales de la persona. Son habituales las dificultades de relación, y puede verse afectado también el rendimiento en la escuela o en el trabajo.

Especificaciones

Para los individuos sexualmente maduros, deben anotarse las siguientes especificaciones en base a la orientación sexual del individuo: con atracción sexual por los varones, con atracción sexual por las mujeres, con atracción sexual por ambos sexos, sin atracción sexual por ninguno. Los varones con el trastorno de la identidad sexual pueden presentar cualquiera de las cuatro especificaciones. Virtualmente, todas las mujeres con este trastorno recibirán la misma especificación —atracción sexual por las mujeres— a pesar de que existen casos excepcionales de mujeres que se sienten atraídas por los varones.

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados.

Muchos individuos con trastorno de identidad sexual acaban socialmente aislados. El aislamiento y el ostracismo conducen a una baja autoestima y pueden contribuir a sentir aversión por la escuela y a abandonarla. El rechazo y las burlas de los compañeros producen secuelas frecuentes que persisten en los niños con este trastorno; a menudo muestran rasgos y patrones de expresión femeninos muy acusados.

La alteración puede ser tan acusada que la vida de algunos individuos se centre solamente en estas actividades, que, por otra parte, intentan disminuir el malestar sexual. A menudo se preocupan por su aspecto físico, en especial en las primeras etapas de la transición para adoptar el papel del otro sexo. La relación con los padres puede también verse muy afectada. Algunos varones con este trastorno llegan a autotratarse con hormonas y muy raramente se castran o se amputan el pene.

Especialmente en las ciudades, algunos individuos se dedican a la prostitución, lo que les expone muy fácilmente a contraer la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los intentos de suicidio y los trastornos relacionados con sustancias se encuentran frecuentemente asociados a este cuadro.

Los niños con trastorno de la identidad sexual pueden manifestar, al mismo tiempo, trastorno de ansiedad por separación y síntomas depresivos. Los adolescentes están predispuestos a sufrir depresión, a presentar ideación suicida y a cometer intentos de suicidio.

En los adultos puede haber síntomas de ansiedad y de depresión. Algunos varones adultos tienen una historia de fetichismo transvestista, así como otras parafilias. Los trastornos de la personalidad asociados son más frecuentes en los varones que en las mujeres (según observaciones realizadas en centros especializados).

Hallazgos de laboratorio.

No hay ningún test diagnóstico específico para el trastorno de la identidad sexual. En presencia de una exploración física normal no está indicado realizar un cariotipo de los cromosomas sexuales ni determinaciones de las hormonas correspondientes. Los tests psicológicos pueden revelar una identificación o unos patrones de comportamiento del otro sexo.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.

Los individuos con trastorno de la identidad sexual tienen genitales normales (en contraste con los genitales ambiguos o el hipogonadismo encontrados en las enfermedades físicas intersexuales). Los varones adolescentes y adultos con este trastorno pueden presentar ginecomastia (como consecuencia de la administración de hormonas), falta de vello (debido a la depilación temporal o permanente) y otros cambios físicos como resultado de diversos procedimientos, como son la rinoplastia o la escisión del cartílago tiroides (reducción quirúrgica de la nuez de Adán).

En las mujeres que usan sujetadores se pueden observar pechos distorsionados o eritemas debido al uso de prendas de compresión. Las complicaciones posquirúrgicas que pueden presentarse en estas mujeres son cicatrices marcadas en la pared torácica, y en los varones, estructuras vaginales, fístulas rectovaginales, estenosis uretrales y desviación del flujo urinario. Las mujeres con este trastorno tienen una probabilidad más alta de presentar el síndrome del ovario poliquístico.

Síntomas dependientes de la edad y el sexo

Las mujeres con trastorno de la identidad sexual generalmente experimentan menos ostracismo debido a los intereses por el otro sexo y pueden sufrir menos rechazo por parte de las amigas, al menos hasta la adolescencia. Se ha observado que aproximadamente cinco chicos por cada chica que padecen este trastorno son enviados a centros especializados.

En el caso de los varones y las mujeres, éstos duplican o triplican el número de ingresos en estos centros. En los niños el sesgo (con respecto a los varones) puede reflejar parcialmente el mayor estigma que el comportamiento del otro sexo supone para niños y niñas.

F64.9 Trastorno de la identidad sexual no especificado [302.6]

Esta categoría se incluye para codificar los trastornos de la identidad sexual que no se clasifican como un trastorno de la identidad sexual específico. Los ejemplos incluyen:

1. Enfermedades intersexuales (p. ej., síndrome de insensibilidad a los andrógenos o hiperplasia suprarrenal congénita) y disforia sexual acompañante.

2. Comportamiento transvestista transitorio relacionado con el estrés.

3. Preocupación persistente por la castración o la penectomía, sin deseo de adquirir las características sexuales del otro sexo.

Bibliografía

López, Juan José; Aliño, Ibor; Valdés Miyar, Manuel (2002); “DSM IV – TR, Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales”; Ed. Elsevier Masson; México D.F.